病気ではなく人を見る「問診術」　なぜ今？必要性が高まる “総合診療科”【THE TIME,】

“病気ではなく人を診る”。去年放送されたドラマ「19番目のカルテ」でも松本潤さん演じる、総合診療医の活躍が話題になりました。ドラマの監修も務め、日本の総合診療をけん引する千葉大学医学部付属病院の総合診療科には、原因不明の症状をかかえた患者が全国から訪れます。

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医師たちは丸1日かけて、症状から普段の生活までを徹底的に聞き取り、病気の原因を突き止めていきます。

総合診療科の科長･上原孝紀医師は、総合診療医について「複数の領域をまたがる病気・病態に対応ができるということが、僕らの専門性の一つ」と話します。
国も幅広い症状に対応できる「総合診療医」の養成を支援しています。千葉大病院でも、2026年11月から「ちばジェネラリスト育成推進センター」を新設し、総合診療医の育成や医師の総合的な診察能力を強化していく方針です。上原医師は、「ほかの診療科の医師とも一緒に出来るような形にしないといけない」と課題を指摘します。

「地域の病院との連携」千葉大学病院の診断術を地域へ

総合診療医育成の第一歩となるのが、地域の病院との連携です。この日、上原医師が訪れていたのは、東金市にある総合病院「東千葉メディカルセンター」。ここの総合診療科にも、原因不明の症状を抱えた患者が連日訪れます。
ここで診察にあたっているのが、今年3月まで千葉大病院に勤務していた柴山栄太朗医師です。柴山医師は、千葉大病院との診察スタイルの違いについて「千葉大病院は診察に数時間とかかけたりしますけど、ここでは複数人診たり病棟も管理している都合で、一人にかけられる時間は10～15分です」と語ります。

外来だけでなく、入院患者のケアや救急科からの要請が入ることもあります。保険診療のため診察時間が限られる中、役立っているのが千葉大病院で培われた診断の考え方だといいます。

夫とケアマネージャーとともに訪れたのは82歳の女性の患者。今月に入ってから突然、腹痛を訴えるようになったといいます。
ケアマネージャーによると「昨日は痛みがすごく強くて、便秘かなと最初思ったんですけど、便秘が改善してからも痛いって言っていて」とのこと。夫によると、ベッドから起こそうとすると痛がると話します。

そこで、柴山医師が触診するためベッドに横になってもらおうとすると、女性は「いやだ」と体を動かすことすら拒否。実際、少し体を動かしただけで、強い痛みを訴えます。しかし、不思議なことに、痛みを訴えるお腹を押しても「痛くない」と答えます。
体を動かすと痛いのに、痛みの原因と思われるお腹を押しても痛くはない。この様子を見た柴山医師は、すぐに“ある病名”を思い付きました。「原因については、『圧迫骨折』の可能性が高いと思います」。検査の結果、背骨が3か所も骨折していることが判明しました。

高齢者や骨粗しょう症の人は、くしゃみや咳といった軽い衝撃でも骨折する可能性があるといいます。ご主人は「骨は丈夫だと思っていた。九十九里生まれで、小さい頃からイワシ食べていた」と驚いた様子でした。
女性は今後、整形外科で治療を進めていくことになりました。柴山医師は、総合診療医の役割について次のように説明します。
「腰骨が圧迫骨折をすると、骨折した骨がその近くを走る神経を圧迫することがあって、お腹が痛くなることがあります。お腹の痛みだけど整形の可能性があるかも、と考えられるのは、広い視点を持った総合診療医が役立てるところかなと思います」

「難しい患者さんの時の方がBATHEは有効」

総合診療科において限られた時間の中で診断の手がかりを探すために使われているのが、千葉大病院でも導入されている問診法「BATHE（ベイズ）法」です。「生活全般で一番困っていることは何ですか？」といった質問を通じ、患者の日常や感情、悩みを丁寧に聞き取ることで、病気の原因につながる手掛かりを探る会話術です。

千葉大病院の上原医師は「BATHE法は、自分がどう今困っているかというのを患者さん主体の主語で説明していただくもの。難しい患者の方が有効だと思います」と話します。

この日、東千葉メディカルセンターを訪れた37歳の男性は、全身に様々な症状を抱えていました。「体に力が入りづらかったり、右足がすごく震えたり。立ち上がれないこともある」と訴えます。足の震えは自分の意思では止められないとのこと。2か月ほど前から症状が出始め、現在は仕事を休職中。足の震えを含め10以上の症状に悩まされているといいます。

実際にしゃがんでから立ち上がる動作をしてもらうと、男性は苦しそうな声を上げました。この様子から柴山医師は、脳や脊髄の神経が免疫の誤作動で攻撃されて起こる難病の一つ「多発性硬化症」を疑います。

この病気は、しびれや脱力、歩行困難など、全身に様々な症状が現れるとされています。
しかし、脳のMRIを撮影したところ、異常は見つかりませんでした。
後日、千葉大病院の上原医師にも患者の様子を診てもらうことに。すると、上原医師は足の指の動きから「痛む足動く足趾（そくし）症候群（PLMT）」という、足の痛みとともに足の指が勝手に動いてしまう、ごく稀な神経系の病気の可能性を指摘しました。

医師2人によるディスカッションでは「スクワットの負荷がかかっているような状況だから筋力は問題ない」「体全体が硬いですよね」といった意見が交わされます。上原医師は「見たことがない病気だから想像がつかないのかも」と、診断の難しさを口にしました。

脳や脊髄のどこかに異常があり、かなり珍しい神経系の病気の可能性があるものの、診断は確定しません。上原医師は今後の見立てについてこう語ります。
「人間なので体の問題と心理的な問題、社会的な問題っていっぺんにくる。ストレスなどが症状に関与している要素も何割くらいあるのかを評価できると、少し見えるものがあるかもしれないです」

男性は今後、脳神経内科で詳しい検査を行いつつ、総合診療科と連携して原因を探っていくことになりました。診察を終えた男性は「自分は症状が多すぎて、何から話していいか分からないところもあるので、そういう意味では非常に安心できました」と話していました。

多くの症状を抱える患者を前に、柴山医師は千葉大病院での経験が生きていると話します。
「症状が問診表に15個とか書いているような状態だと、どういうふうに鑑別を組み立てていくかというのは、千葉大でトレーニングしていた事でした。こういう考え方を（他の医師と）共有していきたいと思います」

複雑化する現代の医療において、“病気だけではなく人を見る”総合診療医の役割は、ますます重要になっていきそうです。